2024年4月4日4時(shí)許，位于廣東東莞萬(wàn)江社會(huì)福利中心內(nèi)的東莞康怡護(hù)理院發(fā)生火災(zāi)事故，引起外界廣泛關(guān)注。

　　近日，東莞市人民政府官網(wǎng)發(fā)布《東莞萬(wàn)江康怡護(hù)理院有限公司“4·4”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《調(diào)查報(bào)告》）。據(jù)《調(diào)查報(bào)告》披露，該事故過(guò)火面積約20平方米，造成4名老人死亡，9人受傷，燒損部分建筑結(jié)構(gòu)、一批醫(yī)療設(shè)備及物品，直接經(jīng)濟(jì)損失251.1316萬(wàn)元。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故的起火原因?yàn)闁|莞康怡公司303房間9號(hào)床上由打火機(jī)明火引燃床上可燃物品，與9號(hào)床老人有關(guān)。起火后，消防控制室無(wú)人值班值守，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，消防系統(tǒng)沒(méi)有啟動(dòng)，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)噴淋沒(méi)有水。此外，涉事公司擅自將設(shè)計(jì)為避難間的303房間改建為療養(yǎng)房并安裝了氧氣管道，供氧裝置末端被燒損后氧氣泄漏，形成富氧效應(yīng)，加快了火災(zāi)燃燒速度。

　　東莞康怡公司法定代表人兼總經(jīng)理陳志威，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，調(diào)查組建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　東莞康怡護(hù)理院位于東莞市萬(wàn)江街道的萬(wàn)江社會(huì)福利中心1號(hào)社會(huì)福利中心內(nèi)，由東莞康怡公司運(yùn)營(yíng)。東莞康怡公司是東莞在養(yǎng)老服務(wù)等方面一家較為知名的企業(yè)。

　　澎湃新聞此前報(bào)道，在火災(zāi)事故發(fā)生前不久，該養(yǎng)老院進(jìn)行了消防演練，后投入使用。

　　據(jù)《調(diào)查報(bào)告》披露，東莞康怡公司使用首層局部作為辦公室，二層為餐廳、功能室、老年人休息室，三、四層為辦公室、療養(yǎng)房，六、七層為療養(yǎng)房，療養(yǎng)區(qū)設(shè)置病人使用的醫(yī)用中心供氧系統(tǒng)。

　　2024年3月9日，萬(wàn)江社會(huì)福利中心舉行消防應(yīng)急疏散演練。3月14日，萬(wàn)江社會(huì)福利中心啟用。3月14日至4月3日，服務(wù)對(duì)象167人陸續(xù)入住東莞康怡公司院區(qū)。

　　經(jīng)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，303房間內(nèi)自西向東（即從房門(mén)至房間窗臺(tái)）放置3張護(hù)理床，分別為7號(hào)床、8號(hào)床、9號(hào)床?，F(xiàn)場(chǎng)痕跡特征表明，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)以9號(hào)床東側(cè)中部為中心向四周擴(kuò)散蔓延。

　　該事故共造成4人死亡、9人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失251.1316萬(wàn)元。經(jīng)鑒定，303房間7號(hào)床、8號(hào)床、9號(hào)床的3名老人符合燒死，302房間4號(hào)床老人符合吸入有毒氣體及煙塵窒息死亡。

　　《調(diào)查報(bào)告》指出，起火后，消防控制室無(wú)人值班值守，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，消防系統(tǒng)沒(méi)有啟動(dòng)，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)噴淋沒(méi)有水。

　　通過(guò)監(jiān)控視頻、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢測(cè)鑒定及調(diào)查實(shí)驗(yàn)分析，事故調(diào)查組認(rèn)定：起火時(shí)間為4月4日4時(shí)12分許，起火點(diǎn)位于303房間9號(hào)床上東側(cè)中部，起火原因?yàn)?03房間9號(hào)床上由打火機(jī)明火引燃床上可燃物品，與9號(hào)床老人有關(guān)。

　　對(duì)于火災(zāi)蔓延原因，《調(diào)查報(bào)告》認(rèn)為，1、東莞康怡公司擅自將設(shè)計(jì)為避難間的303房間改建為療養(yǎng)房。在房間內(nèi)安裝了氧氣管道，其消防設(shè)施設(shè)備的設(shè)置、裝修材料的燃燒性能以及氧氣管道的布局等均不符合避難間的標(biāo)準(zhǔn)，303房間無(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有的避難功能，存在嚴(yán)重的安全隱患。被引燃的床墊、床上用品產(chǎn)生大量濃煙，并且303房間集中醫(yī)用供氧裝置末端被燒損，造成氧氣泄漏，形成富氧效應(yīng)，加快火災(zāi)燃燒速度，濃煙從303房間溢出，造成火勢(shì)的蔓延和擴(kuò)大。

　　2、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)主機(jī)處于手動(dòng)狀態(tài)，消防控制中心無(wú)值班人員，無(wú)人發(fā)現(xiàn)警情，無(wú)人將火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)切換到自動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致起火樓層無(wú)聲光報(bào)警，關(guān)聯(lián)的消防設(shè)施未啟動(dòng)滅火和排煙，貽誤救人和滅火的最佳時(shí)機(jī)。

　　3、三層的自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)管道內(nèi)無(wú)水，自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)未啟動(dòng)，自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)水泵控制柜的啟動(dòng)方式為手動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后，自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)不能第一時(shí)間正常啟用對(duì)初期火災(zāi)進(jìn)行有效滅火。

　　《調(diào)查報(bào)告》顯示，據(jù)調(diào)查，東莞康怡公司在發(fā)生火情時(shí)工作人員未第一時(shí)間佩戴防護(hù)用品撲滅初期火災(zāi)，貽誤時(shí)機(jī)導(dǎo)致火勢(shì)擴(kuò)大；未有效組織人員疏散；消防控制室無(wú)人值班值守；消防控制系統(tǒng)調(diào)為手動(dòng)狀態(tài)，未人為啟動(dòng)，事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)管道無(wú)水。經(jīng)評(píng)估，東莞康怡公司應(yīng)急救援處置不當(dāng)。

　　經(jīng)評(píng)估，萬(wàn)江街道辦事處收集信息不暢順、核實(shí)情況較慢，未能第一時(shí)間掌握具體情況，未能將有關(guān)信息及時(shí)報(bào)告上級(jí)部門(mén)、通報(bào)相關(guān)部門(mén)，信息報(bào)送滯后。

　　據(jù)《調(diào)查報(bào)告》，在此次事故中，萬(wàn)江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、萬(wàn)江街道衛(wèi)生健康局、東莞市衛(wèi)生健康局、萬(wàn)江街道公共服務(wù)辦、東莞市民政局、東莞市消防救援支隊(duì)萬(wàn)江大隊(duì)、東莞市消防救援支隊(duì)、萬(wàn)江街道黨工委、辦事處、萬(wàn)江街道谷涌社區(qū)等部門(mén)存在監(jiān)管失責(zé)、巡查不力等問(wèn)題。

　　如萬(wàn)江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未認(rèn)真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責(zé)。2023年9月發(fā)現(xiàn)二次裝修工程未辦理施工許可和質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)擅自施工后，未依法查處；違規(guī)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)；未將二次裝修工程的消防審驗(yàn)手續(xù)和消防施工質(zhì)量納入日常質(zhì)量監(jiān)督范圍，未發(fā)現(xiàn)并依法查處未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審查擅自施工的違法行為；對(duì)二次裝修工程違法發(fā)包、管理混亂、不按設(shè)計(jì)圖紙施工將避難間改建為療養(yǎng)房、裝修材料不符合要求、借用資質(zhì)辦理限額以上既有建筑裝修改建工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)、工程監(jiān)理缺失等違法行為失察失管；未發(fā)現(xiàn)二次消防改造工程實(shí)際參建單位與報(bào)建審批單位不一致的情況；2024年4月2日，未對(duì)中止施工監(jiān)督手續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查即作出中止施工監(jiān)督告知。

　　萬(wàn)江街道衛(wèi)生健康局未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。參加2024年3月14日萬(wàn)江社會(huì)福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時(shí)，對(duì)東莞康怡公司未依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的違法行為失察失管；自東莞康怡公司成立以來(lái)，未督促其申報(bào)消防安全重點(diǎn)單位。

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　　調(diào)查組認(rèn)為，東莞康怡公司未依法履行消防安全主體責(zé)任，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)消除重大事故隱患，建議東莞市應(yīng)急管理部門(mén)依法進(jìn)行處理；違規(guī)報(bào)建、違法發(fā)包二次裝修工程，未落實(shí)建設(shè)單位法定職責(zé)，建議由東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)依法進(jìn)行處理；未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)，建議由東莞市衛(wèi)生健康部門(mén)依法進(jìn)行處理。

　　調(diào)查組表示，東莞康怡公司法定代表人兼總經(jīng)理陳志威，未履行有關(guān)安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除重大事故隱患，未保證安全生產(chǎn)設(shè)施和安全生產(chǎn)條件符合國(guó)家規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。同時(shí)，東莞康怡公司業(yè)務(wù)院長(zhǎng)李某娟、三層護(hù)士長(zhǎng)李某群，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由東莞市應(yīng)急管理部門(mén)依法進(jìn)行處理。

　　此外，調(diào)查組建議，對(duì)海威公司等公司及其從業(yè)人員由東莞市應(yīng)急管理部門(mén)、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門(mén)、消防救援部門(mén)等進(jìn)行處罰。

　　調(diào)查組表示，對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的地方政府有關(guān)部門(mén)公職人員履職方面的問(wèn)題及相關(guān)材料，已移送市紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問(wèn)責(zé)組。對(duì)有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分等處理意見(jiàn)，由市紀(jì)委監(jiān)委提出。如紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)在后續(xù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)以上或其他人員涉嫌瀆職犯罪的，則依照司法程序進(jìn)行處理。

　　調(diào)查組還建議，責(zé)令萬(wàn)江街道黨工委、辦事處向東莞市委市政府作出深刻檢查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作，切實(shí)把確保人民生命安全放在第一位落到實(shí)處；責(zé)令萬(wàn)江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、衛(wèi)生健康局、公共服務(wù)辦、消防救援大隊(duì)、谷涌社區(qū)向萬(wàn)江街道辦事處作出深刻檢查，剖析存在的問(wèn)題，舉一反三，按照“三管三必須”原則認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作；責(zé)令東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、東莞市衛(wèi)生健康局、東莞市民政局、東莞市消防救援支隊(duì)向東莞市人民政府作出深刻檢查，剖析存在的問(wèn)題，舉一反三，按照“三管三必須”原則認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作。